Миокардит у детей

Миокардит развивается, когда внешний или внутренний фактор запускает воспаление в толще миокарда. 

Механизм повреждения бывает:

• прямым, когда возбудитель проникает в клетки сердечной мышцы и разрушает их;
• опосредованным, когда иммунная система, пытаясь уничтожить инфекцию, по ошибке атакует собственные ткани сердца.

При этом врачи выделяют следующие причины миокардита у детей:

1. Вирусная инфекция. Энтеровирус (включая вирусы Коксаки группы B), парвовирус B19, аденовирус, вирус гриппа и герпесвирусы способны проникать в кардиомиоциты и запускать воспалительную реакцию. При этом не каждый эпизод ОРВИ приводит к поражению сердца. Вирусный миокардит развивается лишь у небольшой части детей, перенесших респираторную или кишечную инфекцию, и зависит от индивидуальной реактивности иммунитета.
2. Бактериальная инфекция. Стрептококки, стафилококки, боррелии (возбудитель болезни Лайма) и микоплазма могут вызвать инфекционный миокардит как осложнение основного заболевания. По сравнению с вирусным поражением бактериальный миокардит диагностируется значительно реже, однако отличается более агрессивным течением и высоким риском гнойных осложнений.
3. Аутоиммунные процессы. При системных заболеваниях соединительной ткани (например, ювенильном ревматоидном артрите или системной красной волчанке) антитела атакуют не только суставы и стенки сосудов, но и клетки миокарда. В то же время аутоиммунный миокардит может развиться и изолированно — без сопутствующей системной патологии. Это связано с тем, что иммунная система ошибочно распознает белки сердечной мышцы как чужеродные и запускает против них разрушительную реакцию.
4. Токсические и лекарственные воздействия. Некоторые антибиотики, противоопухолевые препараты и сыворотки способны повреждать сердечную мышцу. В результате токсического воздействия нарушается структура кардиомиоцитов, снижается сократительная способность миокарда и могут возникнуть опасные нарушения ритма.
5. Аллергические реакции. Тяжелые аллергические состояния (включая сывороточную болезнь и анафилаксию) могут сопровождаться эозинофильным воспалением миокарда. В этом случае в толще сердечной мышцы накапливаются эозинофилы — клетки, выделяющие токсичные белки, которые повреждают кардиомиоциты и провоцируют опасные аритмии.

Классификация детского миокардита строится на:

• причине воспаления;
• характере течения болезни;
• тяжести поражения миокарда.

При этом один и тот же возбудитель способен вызвать как легкий острый миокардит, так и тяжелую форму заболевания с формированием кардиомиопатии. Вот почему классификация по каждому из вышеперечисленных критериев проводится отдельно, а не сводится в единую таблицу.

По причине возникновения:

1. Инфекционный миокардит. Самая обширная группа, включающая вирусный, бактериальный, грибковый и паразитарный варианты. 
2. Аутоиммунный миокардит. Развивается, когда иммунная система ошибочно атакует белки сердечной мышцы. Может быть изолированным или сочетаться с системными заболеваниями соединительной ткани.
3. Токсический миокардит. Возникает под воздействием лекарственных препаратов или отравляющих веществ, которые напрямую повреждают клетки миокарда и нарушают их сократительную функцию.
4. Идиопатический миокардит. Диагноз устанавливается, когда все обследования проведены, но конкретный возбудитель или пусковой фактор так и не выявлен. По статистике, до 20-30% случаев миокардита у детей остаются идиопатическими.

По характеру течения:

1. Острый миокардит. Развивается стремительно — в течение нескольких дней или недель после перенесенной инфекции. Симптомы появляются внезапно и бывают достаточно выраженными: лихорадка, одышка, тахикардия, давящая боль в груди, резкая слабость. Однако при своевременном лечении и соблюдении врачебных рекомендаций заканчивается полным восстановлением функции сердца в течение 2-3 месяцев.
2. Хронический миокардит. Воспаление в толще миокарда сохраняется более 6 месяцев, постепенно приводя к структурным изменениям сердечной мышцы — истончению стенок и расширению полостей. Хроническая форма может стать исходом острого процесса или возникнуть первично, с минимальными начальными проявлениями, которые долго остаются незамеченными. При этом длительное воспаление значительно повышает риск формирования дилатационной кардиомиопатии и развития стойкой хронической сердечной недостаточности.
3. Молниеносный миокардит. Это не самостоятельная форма, а крайне тяжелый вариант острого миокардита, при котором сердечная недостаточность и опасные нарушения ритма развиваются в течение 24-72 часов. Молниеносный миокардит требует экстренной госпитализации в реанимационное отделение и нередко — подключения аппарата экстракорпоральной мембранной оксигенации.

По тяжести поражения:

1. Легкая форма. Сократительная способность миокарда снижена минимально, ритм сердца стабильный, одышка и слабость возникают только при значительной физической нагрузке. 
2. Среднетяжелая форма. Фракция выброса умеренно снижена, периодически возникают эпизоды аритмии, одышка появляется при обычной активности — ходьбе или подъеме по лестнице. 
3. Тяжелая форма. Выраженная недостаточность кровообращения приводит к одышке в покое, отекам и застою жидкости в легких. Также у ребенка наблюдаются угрожающие жизни нарушения проводимости и ритма, требующие непрерывного мониторинга и интенсивной терапии.

Симптомы миокардита у детей разнообразны и зависят от возраста, тяжести воспаления и скорости его нарастания. 

К типичным проявлениям болезни относятся:

1. Появление одышки. Ребенок начинает задыхаться при нагрузке, которая раньше давалась ему легко: подъеме по лестнице, беге или игре в мяч.
2. Слабость и утомляемость. Ребенок быстро устает и становится «ленивым»: отказывается от привычных игр и много времени проводит в постели.
3. Снижение переносимости нагрузки. Подросток, ранее активно занимавшийся спортом, внезапно не может пробежать привычную дистанцию или жалуется на тяжесть в груди после тренировки.
4. Боль в груди. В отличие от взрослых, дети не всегда могут точно описать характер неприятных ощущений — они жалуются на «давление» или «покалывание» в груди, показывают рукой на область сердца или просто говорят, что «внутри что-то болит».
5. Нарушения сердцебиения и ритма. Ребенок описывает свое состояние так: сердце «выпрыгивает», «замирает» или бьется слишком быстро. При этом эпизоды аритмии нередко сопровождаются внезапным головокружением, потемнением в глазах, чувством нехватки воздуха и кратковременной слабостью в ногах.

А вот у новорожденных миокардит протекает неспецифично. Малыш не может пожаловаться на боль или одышку, поэтому на первый план выходят общие симптомы сердечного неблагополучия:

• отказ от груди;
• вялость;
• сероватый оттенок кожи;
• учащенное дыхание;
• холодные конечности;
• плохая прибавка в весе.

Лихорадка при этом может отсутствовать, что затрудняет раннюю диагностику заболевания. Более того, у младенцев признаки поражения сердца часто маскируются под другие состояния: пневмонию, сепсис или врожденный порок развития. Вот почему при появлении любых тревожных симптомов необходимо как можно быстрее показать ребенка кардиологу и провести ЭхоКГ.

Тяжесть и вероятность развития осложнений зависят от объема поражения миокарда, скорости нарастания воспаления и того, насколько быстро начато лечение. 

К наиболее опасным последствиям болезни относятся:

1. Сердечная недостаточность. Воспаленная мышца сердца не справляется с перекачиванием крови, что приводит к застою жидкости в легких и периферических тканях. В результате ребенок жалуется на одышку в покое, выраженную слабость и отеки на ногах, а кардиолог выявляет снижение фракции выброса и признаки застоя в малом круге кровообращения.
2. Опасные аритмии. Воспаление нарушает электрическую проводимость миокарда, провоцируя жизнеугрожающие состояния: желудочковую тахикардию, фибрилляцию желудочков и полную атриовентрикулярную блокаду. Именно аритмия считается одной из главных причин внезапной сердечной смерти при миокардите, поэтому в остром периоде болезни ребенку требуется непрерывный кардиомониторинг в условиях стационара.
3. Кардиомиопатия. Длительное или повторяющееся воспаление может привести к необратимому изменению структуры сердечной мышцы — дилатационной кардиомиопатии, при которой полости сердца расширяются, а стенки истончаются. 
4. Тромбоэмболические осложнения. Замедление кровотока в расширенных полостях создает условия для образования тромбов, которые могут мигрировать в сосуды головного мозга или легких, вызывая инсульт или тромбоэмболию легочной артерии.
5. Перикардит. Воспаление может распространиться на наружную оболочку сердца, вызвав перикардит с накоплением жидкости в околосердечной сумке, что еще больше ограничивает сократительную способность миокарда.

К счастью, риск каждого из этих осложнений снижается при ранней диагностике заболевания и строгом соблюдении рекомендаций кардиолога. 

Ни один метод диагностики не способен подтвердить или исключить воспаление миокарда со стопроцентной точностью. Вот почему перед постановкой диагноза кардиолог проводит клинический осмотр и назначает комплексное обследование, включающее инструментальные и лабораторные методы.

Сначала врач оценивает частоту сердечных сокращений, выслушивает тоны и легкие, измеряет артериальное давление и сатурацию кислорода. Уже на этом этапе можно заподозрить миокардит: приглушенные тоны сердца, ритм галопа или тахикардия, не соответствующая температуре тела, — весомые поводы для углубленного обследования.

После этого маленькому пациенту проводят:

1. Электрокардиографию (ЭКГ). Позволяет выявить нарушения ритма и проводимости, изменения сегмента ST и зубца T, характерные для воспаления миокарда.
2. Эхокардиографию (ЭхоКГ). Позволяет измерить фракцию выброса, выявить зоны гипокинеза, оценить размеры полостей и наличие жидкости в перикарде.
3. Лабораторные анализы. В крови определяют уровень тропонинов (маркер повреждения кардиомиоцитов), натрийуретического пептида (показатель сердечной недостаточности), С-реактивного белка и СОЭ (маркеры воспаления).
4. МРТ. Позволяет визуализировать отек и фиброз миокарда, а также оценить объем поражения органа. Данный метод исследования назначается по показаниям, когда данные ЭхоКГ и лабораторных тестов неоднозначны.
5. Биопсию миокарда. Представляет собой инвазивную процедуру, в ходе которой через катетер забирают крошечный фрагмент сердечной мышцы для гистологического исследования. Она показана  только в тяжелых и диагностически неясных случаях (например, когда необходимо исключить гигантоклеточный или эозинофильный миокардит и решить вопрос о назначении иммуносупрессивной терапии).

Объем обследования кардиолог определяет индивидуально для каждого ребенка, ориентируясь на тяжесть его состояния и клиническую картину.

Тактика терапии зависит от тяжести воспаления, степени нарушения сердечной функции и возраста пациента. Легкие формы с минимальными изменениями на ЭхоКГ и стабильным ритмом могут лечиться амбулаторно (под наблюдением кардиолога), тогда как среднетяжелые и тяжелые варианты требуют обязательной госпитализации в кардиологический стационар, а молниеносный миокардит — экстренной реанимации. 

В зависимости от конкретной клинической ситуации лечение миокардита у ребенка может включать:

1. Ограничение физической нагрузки. Обязательное условие при любой форме миокардита. Нагрузку на сердце необходимо свести к минимуму на весь период острого воспаления и как минимум на 3-6 месяцев после нормализации показателей. В частности, подросток должен быть освобожден от уроков физкультуры и спортивных тренировок.
2. Медикаментозная поддержка сердца. При симптомах сердечной недостаточности врач назначает препараты, улучшающие сократимость миокарда и снижающие объем циркулирующей жидкости. Конкретные средства и дозировки подбираются строго индивидуально — с учетом возраста и массы тела ребенка.
3. Коррекция аритмий. Нарушения ритма и проводимости требуют отдельного внимания. При угрожающих жизни аритмиях ребенку может потребоваться установка временного кардиостимулятора или внутривенное введение антиаритмических препаратов.
4. Противовоспалительная и иммуносупрессивная терапия. При аутоиммунном механизме миокардита врач может назначить кортикостероиды или другие иммунодепрессанты. А вот при инфекционном генезе противовоспалительные средства используют с осторожностью, чтобы не подавить защитный иммунный ответ организма.
5. Лечение основной инфекции. Если возбудитель установлен, назначают соответствующую антибактериальную или противовирусную терапию.
6. Экстракорпоральная мембранная оксигенация (ЭКМО). При молниеносном миокардите с критическим падением сердечного выброса ребенка подключают к аппарату ЭКМО, который временно берет на себя функцию сердца и легких, давая миокарду время на восстановление.

Прогноз при миокардите у детей в целом более благоприятный, чем у взрослых:

• у значительной части пациентов функция сердца полностью восстанавливается в течение нескольких месяцев при условии своевременной диагностики и адекватного лечения;
• острый вирусный миокардит легкой и среднетяжелой степени заканчивается выздоровлением в 70-80% случаев.

Однако универсального срока восстановления не существует. Длительность реабилитации зависит от объема поражения миокарда, наличия осложнений и индивидуальных особенностей организма ребенка. После молниеносного миокардита восстановление может занять от полугода до нескольких лет, а при формировании кардиомиопатии наблюдение у кардиолога продолжается пожизненно.

При этом возвращение к привычной активности должно быть постепенным и проходить под строгим контролем врача. Прежде чем разрешить увеличение нагрузки, кардиолог оценивает функцию сердца по данным ЭхоКГ и уровню тропонинов. И форсировать этот процесс опасно: преждевременная физическая активность может спровоцировать рецидив воспаления и ухудшить прогноз.

Не каждый эпизод слабости или учащенного сердцебиения у ребенка означает миокардит, поэтому паниковать при каждом покалывании в груди не стоит. 

Однако существуют признаки, при которых необходимо немедленно вызвать скорую помощь:

• ребенок потерял сознание (особенно во время физической нагрузки);
• кожа и губы новорожденного приобрели синюшный или серый оттенок;
• ребенок не может лежать ровно и задыхается даже в покое;
• сердцебиение стало очень частым или неритмичным;
• ребенок жалуется на «перебои» и головокружение;
• новорожденный перестал брать грудь, стал вялым, а его кожа побледнела или посинела.

Миокардит у детей — серьезное, но в большинстве случаев излечимое заболевание, исход которого во многом зависит от скорости диагностики и начала терапии. Если после перенесенной инфекции ребенок стал необычно вялым, быстро устает или жалуется на перебои в работе сердца, а новорожденный капризничает и отказывается брать грудь, не откладывайте визит к кардиологу. Запишитесь на прием в клинику «СОВЁНОК» — врач проведет обследование и подберет индивидуальную тактику лечения.